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謹防患者復陽 廣東上海出院標準更嚴

2020年03月12日 10:15 來源于 財新網
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對于“復陽”患者是否仍有傳染性尚無確切證據,出院標準和出院病人管理十分關鍵
截至3月10日24時,全國累計有確診病例80793例,約占七成已經治愈出院,病例數達62793例。新冠肺炎疫情向好。圖/財新記者 丁剛

  【財新網】(記者 黃姝倫 馬丹萌 劉登輝)大病痊愈歸家,病毒卻“陰魂不散”。各地出院患者不斷增多,卻有個別再次出現癥狀,測出病毒核酸陽性,給新冠肺炎防控又添憂慮。

  “武漢不少醫院都有出現出院患者復陽情況,但這種是少數,并不是特別多。”一名援鄂醫生告訴財新記者,他所在的病區有2例出院病人,原本已轉至隔離點進行醫學觀察,之后檢測出核酸陽性,又從隔離點折返重新住院。兩名患者有咳嗽癥狀,但沒有發熱。

  截至3月10日24時,全國累計有確診病例80793例,約占七成已經治愈出院,病例數達62793例。新冠肺炎疫情向好。3月3日,國家衛健委最新公布的第七版新冠肺炎診療方案提出,患者出院后,建議應繼續進行14天的隔離管理和健康狀況檢測,出院后第2周、第4周到醫院隨診、復診。

  但廣東、四川、湖北、湖南、天津、陜西多地,復陽“康復者”接二連三出沒。究其原因,數名臨床專家表示,既與患者基礎帶病相關,也有臨床治療、核酸采樣等原因。(參見:新冠患者“復發”有三種情況?武漢醫生建議分類施策

  2月27日,鐘南山在廣州市疫情發布會上說,復陽患者是否具有傳染性還需不斷觀察。出院病人復陽原因多樣,檢測試劑、檢測方法都可能引起偏差,采樣方法不同得出的標本陽性率也存在差異。

  新冠病毒“狡猾”,目前對其認識尚不夠全面。

  中日友好醫院副院長曹彬、武漢金銀潭醫院結核病科副主任醫師陳華等學者,3月9日在權威醫學雜志《柳葉刀》上發表的研究論文顯示,研究的191例成年住院患者中,新冠肺炎存活病人的中位排毒時間是20天,其觀察到的最短病毒排毒時間是8天,最長持續時間為37天。

  病毒排毒,指的是子代病毒通過出芽、胞吐或誘導細胞凋亡而離開宿主細胞的過程。排毒結束,意味著新冠病毒無法在患者體內檢出。

  “20天這個數字,完全顛覆了我們對于急性呼吸道病毒感染的病毒排毒時間的想象。”曹彬接受《柳葉刀》亞洲執行主編王輝采訪時表示,研究團隊還發現,有預后不良的病人直到死亡當日,病毒檢測仍是陽性。這或許能對復陽現象作出解釋。

廣東、上海出院標準更嚴格

  新冠肺炎核酸檢測最常用的采樣方式是咽拭子,采樣部位在患者上呼吸道,或導致檢測結果出現假陰性。一名湖北地區檢測科醫生告訴財新記者,在實際操作中,醫生會盡量在嗓子眼“往深處”取,“鼻腔取樣很難受,要根據每個病人情況不同決定。”核酸采樣最佳點是取下呼吸道樣本。

  有專家稱,新冠病毒主要感染部位在下呼吸道及肺部,且需要一定的病毒量,才可檢測出核酸陽性,通過肺泡灌洗液、誘導排痰等方式,能一定程度上提高檢出率。

  國家衛健委最新診療方案提出,病原學檢查中,檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確。出院標準除體溫恢復正常3天以上,呼吸道癥狀明顯好轉,肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善,增加了“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標本核酸檢測連續兩次陰性的內容,采樣時間至少間隔24小時。

  此前的國家診療方案,并未規定呼吸道標本采樣方式。

  財新記者獲得的《廣東省新冠肺炎診療專家共識(第四版)》(下稱廣東省專家共識),早先于2月22日已經細化提出,根據目前的臨床實際,病人解除隔離和出院要求包括,連續兩次鼻咽拭子加肛拭子均為陰性。

  這一標準的添加,與新冠肺炎可能存在的糞口傳播途徑有關。2月中旬,廣州醫科大學呼吸疾病國家重點實驗室研究團隊從新冠肺炎患者的糞便樣本中,分離出了新冠活病毒,提示疫情傳播可能存在新途徑,但消化道傳染途徑尚待明確。為更保險起見,廣東率先從患者的糞便中取樣進行核酸檢測。

  廣東成為首個通報出院患者復陽率的省份。廣東省疾控中心副主任宋鐵2月25日在省疫情發布會上指出,省內有14%的出院患者出現復陽現象。

  按照定點收治醫院廣州市第八人民醫院的設計,病人出院后7天、14天,會進行肛拭子、咽拭子采樣,做核酸檢測。該院感染病中心ICU主任李粵平2月25日公開披露,醫院在出院隨訪中發現復陽病人13人,這些患者沒有出現癥狀再次加重的情況。104個密切接觸者接受了核酸檢測,結果均為陰性。

  上海標準同樣更為嚴格。相較于國家標準,上海新冠肺炎患者出院標準也會參考糞便樣本。在《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識》中,新冠患者出院需滿足6條標準,除兩次呼吸道標本核酸檢測陰性,還要求糞便病原核酸檢測也陰性,同時患者總病程超過2周。

  有上海市公共衛生臨床中心(下稱上海公衛中心)感染科專家日前告訴財新記者,這一標準目前嚴格執行,上海至今未發現出院后復陽患者。

  上海市公衛中心黨委書記盧洪洲在2月4日接受上海《解放日報》采訪時表示,上海公衛中心立即調整了出院標準,要求患者達到臨床癥狀緩解,體溫正常,痰液和大便兩次核酸檢測均呈陰性,方能出院,以確保出院患者沒有傳染性。當時上海累計發現確診病例219例,治愈出院12例。

  廣東省專家共識還提出,病人接觸隔離和出院的標準,其中肺部影像學改變要達到:病灶面積縮小大于等于50%,沒有新的滲出病灶,或病灶密度降低大于等于50%,沒有新的滲出病灶;以及少量的胸腔積液吸收,或無增加。

  一名知情人士告訴財新記者,國家診療方案肺部影像學部分標準模糊,基層醫生表示“沒法掌握”,為提高可操作性,地方將標準進一步細化。

  宋鐵表示,復陽暫無系統性結論,專家初步判斷認為,復陽主要是由于病人的肺部炎癥尚在吸收過程中,還未達到臨床痊愈,因此可能存在間歇性排毒現象。

  有定點收治醫院醫生強調,出院后核酸檢測出陽性,不能與確診時查出的陽性等同。

  廣州市第八人民醫院感染科主任蔡衛平認為,對于出院者轉陽者而言,其體內存在的是活病毒還是病毒碎片,目前還不能確定。他建議,應對出院病人復陽是否具有傳染性加緊研究,通過流行病學調查,以及細胞培養等方式,考證病毒活性。

傳染性存疑

  鐘南山認為,病毒感染有其規律,只要體內產生了足夠量針對新冠病毒的抗體,患者不會再度感染,完全康復病人復發的可能性很低。“現在的要害,不是他自己是否再感染,而是到底會不會再傳染給別人?”

  國家最新第七版診療方案在原有核酸檢測和基因測序基礎上,增加了“血清學檢測”作為確診依據之一。血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性;IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高。血清學檢測滿足上述條件,便可確診。

  IgM 指血清中免疫球蛋白M,是人體接觸病毒后產生的第一種免疫球蛋白,是病毒急性或近期感染的重要指標,一般在患者感染第7天或發病第3天能夠檢測出來;IgG指血清中免疫球蛋白G,有可能終生攜帶,提示病毒已經發生感染。

  一名檢測業內人士建議,將“IgG抗體恢復期較急性期4倍及以上升高”納入康復出院的參考標準之一。“核酸檢測是判斷是否感染病毒的‘金標準’,但對于恢復健康的評估,有抗體檢測的指標或許有所幫助。”但也有業內聲音質疑,新冠病毒抗體檢測技術未成熟,在敏感性、特異性等方面,有待更多臨床驗證。

  “作為一種新型傳染病,機體產生的抗體究竟有多大保護作用?持續時間有多長?目前還是未知數,已經痊愈的患者再次接觸病毒,還是有再感染的風險。”華中科技大學附屬同濟醫院呼吸與危重癥醫學科劉輝國等人近期撰文表示,以已知的傳染病為例,“丙型肝炎病毒極易發生變異,人體的免疫保護趕不上其變異的速度。”

  3月4日晚間,武漢江岸方艙醫院發布了一份《緊急通知》稱,近期出院患者中有“復發”情況,導致患者重新入院治療。從3月5日起,對擬出院病人抽血,加做病毒抗體IgM與IgG檢查,確保治療徹底。

  前述援鄂醫生告訴財新記者,武漢市防控指揮部3月6日曾下發口頭緊急通知,對兩次核酸檢測出陰性的出院患者,經相關專家組篩選后,部分再追加一次核酸檢測,若檢測結果復陽,便按新發病例統計錄入系統。這份緊急通知并未下發正式文件。

  中央赴湖北指導組專家組成員童朝暉3月4日接受央視新聞采訪時表示,他也碰到過出院后病人轉陽的情況。“這不是再感染,而是又出現陽性。”童朝暉表示,全國現有8萬多病例,出院后復陽的病例比例大概為0.1%,在可控范圍內。

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  更多報道詳見:【專題】新冠肺炎防疫全紀錄(實時更新中)

責任編輯:任波 | 版面編輯:劉瀟
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